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FICHE D'INSCRIPTION
SEJOUR ........................................
Du ....................................
Au ....................................
Ma gare de départ : Paris - Lyon (rayez la mention inutile)
Mon nom – Mon prénom ........................................................................................
Ma date et mon lieu de naissance .... / .... / .... ..................................................
Mon Adresse .........................................................................................................
Code Postal ..........................
Ville .........................................................................
Nom - Prénom de mon responsable légal ..............................................................
Père / Mère / Tuteur (rayer les mentions inutiles)
E-mail .........................................................................................................
N° de sécurité sociale ..............................................
Tél dom. ..............................
Profession de mon père ..........................................
Tél. .......................................
Profession de ma mère ...........................................
Tél. .......................................
Adresse temporaire de ma mère ou de mon père durant le séjour
........................................................................................................................................................
Je soussigné, M..........................................................................................................
père, mère, tuteur responsable du jeune .........................................................................
- autorise le directeur du centre à faire soigner mon enfant et à faire
pratiquer les interventions d’urgence, suivant les prescriptions du médecin du centre.
- m'engage à payer les frais de séjour incombant à la famille : les frais médicaux,
d'hospitalisation et d'opération éventuelle non remboursés par la sécurité sociale.
- autorise mon enfant à participer aux activités du centre.
| A ...................................... |
, le ................................... |
Signature |
NB : Merci de libeller votre chèque d’acompte de 250 euros (séjours en France) ou de 400 euros (séjours à l'étranger) à "Association CPJ Vacances".
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