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FICHE D'INSCRIPTION
SEJOUR ....................................
Du ....................................
Au ....................................
Ma gare de départ : Paris - Lyon (rayez la mention inutile)
Mon nom – Mon prénom ___________________________________________
Ma date et mon lieu de naissance __ / __ / __ _________________________
Mon Adresse ___________________________________________________
Code Postal _____________
Ville ___________________________________
Nom - Prénom de mon responsable légal ______________________________
Père / Mère / Tuteur (rayer les mentions inutiles)
N° de sécurité sociale ______________________
Tél domicile _____________
Profession de mon père ____________________
Téléphone ______________
Profession de ma mère _____________________
Téléphone ______________
Adresse temporaire de ma mère ou de mon père durant le séjour
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Je soussigné, M._________________________________________________
père, mère, tuteur responsable du jeune _______________________________
- autorise le directeur du centre à faire soigner mon enfant et à faire
pratiquer les interventions d’urgence, suivant les prescriptions du médecin du centre.
- m'engage à payer les frais de séjour incombant à la famille : les frais médicaux,
d'hospitalisation et d'opération éventuelle non remboursés par la sécurité sociale.
- autorise mon enfant à participer aux activités du centre.
NB : Merci de libeller votre chèque d’acompte de 250 euros (séjours en France) ou de 400 euros (séjours à l'étranger) à "Association CPJ Vacances".
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